г. Гродно, ул. Ватутина, 4а
Рак молочной железы в настоящее время стал одним из актуальных проблем современной онкологии в связи с неуклонным ростом частоты заболеваемости и смертности женщин во всех экономически развитых странах мира. В Европе и Северной Америке одна пятая всех женских смертей обусловлена раком молочной железы.
По данным Национального Института рака США прогнозируется, что у каждой восьмой девочки в течение ее жизни разовьется рак молочной железы. Подсчитано, что в мире ежегодно погибают от рака молочной железы 250 тысяч женщин.
Особую настороженность вызывает тенденция динамики смертности от рака молочной железы, темпы прироста которой опережают аналогичные показатели заболеваемости. По данным отдела рака ВОЗ за 20 лет смертность от рака молочной железы увеличилась в мире на 22%. Среднегодовой прирост контингента лиц, прослеженных за период 5 лет и более после лечения, составляет только 3%, тогда как заболеваемость увеличивается в среднем на 5%.
К сожалению, несмотря на определенный прогресс, достигнутый в организационно-практической службе, доступность органа визуальному осмотру, число больных с ранними стадиями опухоли не превышает 10-15% от общего числа женщин, заболевших раком молочной железы.
Результаты 5-летней выживаемости больных, имеющих эти формы рака, колеблются в пределах от 26 до 35%, то есть фактически 5-летний срок наблюдения доживает только одна треть больных, подвергнутых комплексным методам лечения. Как известно, успехи, достигнутые в лечении рака молочной железы, в основном касаются ранних стадий, когда применение хирургического вмешательства или же комбинация с другими воздействиями обеспечивает 5-летнюю выживаемость в 80-90% случаев.
Отсюда становится совершенно очевидным необходимость разработки научно-обоснованных методов профилактики и мероприятий по раннему выявлению предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы, когда возможно проведение своевременного эффективного лечения, что делает возможным возвращение пациента к полноценной жизни.
Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную и третичную.
Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.
Вторичная профилактика – ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени.
Третичная профилактика – предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.
В основу разработки мероприятий по первичной профилактике рака молочной железы положено представление гормонообусловленности, и, прежде всего, эстрогенозависимости опухоли этой локализации, хотя надо сказать, что до сего времени в литературе нет единого мнения по этому вопросу.
В настоящее время накопилось большое количество фактических данных, имеющих определенное значение для понимания этиопатогенеза этого заболевания. Большинство исследований, посвященных раку молочной железы, исходит из идеи гормонозависимости и гормонообусловленности его.
Как в отношении любой гормонозависимой опухоли, и в частности, рака молочной железы, важное значение имело бы изучение физиологических факторов, контролирующих пролиферативную активность эпителиальных клеток организма, в котором происходит развитие клеток. Однако применительно к молочной железе, регуляция деятельности которой контролируется как минимум 13 гормонами с соответствующим многофакторным гормональным влиянием, оценка эта чрезвычайно затруднительна, тем более, что абсолютные значения этих факторов могут не выходить за пределы физиологической нормы.
Односторонний подход к этиологии рак молочной железы как единому гормонозависимому и гормонообусловленному процессу не только не позволил обнаружить специфичное для рака отклонение в гормональной регуляции, но и привел к определенному тупику в дальнейшем использовании гормональных препаратов для лечения больных. Многочисленные клинические, экспериментальные, эпидемиологические исследования не вызвали определенных, специфических для рака молочной железы сдвигов в гормональной регуляции организма.
Точно также при анализе многочисленных публикаций, посвященных эпидемиологическим и клиническим особенностям рака молочной железы, следует подчеркнуть важность дифференциального подхода к оценке роли различных функциональных, генетических и возрастных факторов. Последнее становится особенно важным при формировании концепции о существовании «групп повышенного риска» возникновения рак молочной железы.
В настоящее время известно несколько десятков факторов, рассматриваемых в литературе в связи с этиопатогенезом рака молочной железы. Противоречивость мнений о их значении при данном заболевании, непрерывный численный рост создают путаницу и осложняют понимание как вопросов, касающихся патогенеза рака молочной железы, так и чисто практических, но чрезвычайно важных проблем, например, формирования «групп риска» рака молочной железы.
Все многообразие этих факторов можно свести к следующим трем основным группам:
В динамике рака молочной железы можно различить четыре группы мероприятий:
Меры, предупреждающие возникновение опухолей в молочной железе, являются, конечно, наиболее важными. Предупреждение резкого нарушения баланса половых гормонов является первоочередной задачей. Достижению этой цели способствуют:
Особенно нужно подчеркнуть значение правильного и регулярного кормления грудью (лактации). Задержка молока в выводных протоках нарушает нормальную функцию железистых отделов, приводит к перерастяжению их задержавшимся продуктом и образованию молочных кист. Весьма значительные изменения в строении и функции железы наступают в том случае, если нарушены принципы отнятия груди (постепенность, сцеживание и тугое забинтовывание органа) и начавшаяся лактация будет внезапно прервана, например, тяжелой болезнью ребенка и матери.
Одной из частых причин нарушения лактации является послеродовой мастит или грудница, развивающаяся в результате инфицирования трещин соска, выводных протоков или несоблюдения правил личной гигиены или кормления ребенка. В литературе описаны наблюдения, когда женщина кормила ребенка только одной грудью, а через несколько лет в другой, нормально не функционирующей железе, развился рак. Следовательно, длительная лактация в значительной мере предохраняет молочную железу от возникновения в ней опухолевых процессов.
К числу мероприятий, предохраняющих от возникновения опухолей вообще или рака молочной железы в частности, следует также отнести воздействия, укрепляющие организм женщины и повышающие ее защитные силы, ее противоопухолевую сопротивляемость.
Здесь на первом месте находится питание. Пища должна быть разнообразной, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и все необходимые витамины. Прием пищи нужно производить 3-4 раза в сутки с равномерными промежутками, создавая условия для правильного обмена веществ. Основываясь на существующих научных данных, представляется целесообразным рекомендовать повысить потребление зелени овощей и фруктов, богатых витаминами А, В, С.
Однако необходимо подчеркнуть, что имеющиеся научные данные еще не позволяют рекомендовать для профилактики рака прием витаминов в виде фармокологических препаратов. В будущем, когда мы будем иметь более определенные результаты о защитном эффекте витаминов, фармокологическая витаминопрофилактика, скорее всего, будет целесообразна в группах с повышенным риском заболевания раком (рак молочной железы у кровных родственников, поздние первые роды и т.д.).
Затем следует уделить внимание условиям труда и быта. Нужно стремиться к становлению такого режима, при котором был бы обеспечен и нормальный сон, достаточный отдых, восстанавливающий силы организма и регулирующий деятельность нервной системы человека. Наконец, следует указать и на систематическое укрепление организма путем регулярных занятий физкультурой и спортом в соответствии с возрастом и состоянием организма.
Таковы в общих чертах возможности первичной профилактики рака молочной железы. Есть основание полагать, что они будут расширяться по мере раскрытия всего механизма этиопатогенеза этого заболевания.
В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика, т.е. нормализация специфической (ментструальной, половой, детородной и лактационной) функции и женского организма и превентивное выявление опухоли в той стадии, когда она может быть излечена существующими методами лечения.
Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых заболеваний и рака молочной железы представляется приоритетным еще и потому, что лечение «локализованных» форм рака (без метастазов в лимфатических узлах) даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90-95% случаев к стойкому многолетнему излечению.
В практику здравоохранения развитых стран прочно вошло понятие, под которым подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания, например, рака молочной железы.
Идеология скрининга базируется на том факте, что рутинное клиническое параклиническое обследование обычно не обеспечивает выявление ранних форм рака. Так как они основаны по пассивному принципу применения, т.е. идентификация болезни осуществляется после обращения больных в лечебные учреждения. Поэтому необходимо применение активных способов диагностики (скрининг, анкетирование и профосмотры населения), которые обнаруживали бы группы повышенного риска или проявление значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими хирургическими, химиогормональными или лучевыми воздействиями.
Скрининг предусматривает применение активной методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц или так называемых лиц группы риска к онкозаболеваниям и поэтому должен отвечать следующим требованиям:
Не располагая пока никакими доказательствами эффективности первичной профилактики рака молочной железы, основные надежды в большинстве промышленно развитых стран связывают с попытками сокращения смертности от него с помощью периодического скрининга женской популяции старше 40 лет. Если в скрининг вкладывать его изначальное значение, т.е. выявление доклинических «скрытых» форм рака молочной железы, то в этом случае преимущество маммографии перед другими диагностическими тестами ни у кого не вызывает сомнений.
Из-за отсутствия программы первичной и вторичной профилактики и действующих мер их применения до сих пор сохраняется тенденция к росту заболеваемости, а показатели смертности также продолжают увеличиваться. Одной из причин высокой смертности является позднее выявление рака молочной железы из-за отсутствия проводимых национальных программ скрининга, основанного на применении клинических и параклинческих методов исследования в группах повышенного риска.
Среди наиболее важных причин запоздалой диагностики являются слабая оснащенность лечебных учреждений диагностической техникой, низкий уровень онкологических знаний врачей общей лечебной сети, несовершенство противораковой пропаганды среди населения. К сожалению, до настоящего времени до 80% больных раком молочной железы обнаруживают у себя опухоль при случайном самообследовании.
Как известно, показатели выживаемости напрямую зависят как от адекватного лечения, так и от стадии и клинико-анатомических, морфологических и патогенетических форм заболевания. Пятилетняя выживаемость больных с IV стадией рака молочной железы не превышает 10%, в то время как при I стадии 90-95% переживают 5-летний срок после операции. Ясно, что своевременная диагностика рака молочной железы и корректное, т.е. адекватное лечение с учетом биологических особенностей опухоли и организма больной являются основным условием снижения смертности.
Диагностический минимум при подозрении на рак молочной железы включает три компонента:
Диагностика опухолей более 1 см, как правило, не вызывает трудностей, т.к. имеются относительно достоверные клинические и ультра-сонографические признаки, позволяющие заподозрить рак молочной железы. Иначе обстоит дело с диагностикой «минимальных» опухолей размером менее 1 см, а также непальпируемых форм рака молочной железы и карциномы in situ.
Следует упомянуть, что клиническую, а иногда и инструментальную диагностику минимальных форм при скрининге зачастую значительно затрудняют сопутствующие фиброзно-железистые дисгормональные процессы в молочной железе и их анатомо-физиологические особенности. Поэтому ведущими взаимодополняющими друг друга методами первичной диагностики таких форм рак молочной железы являются клинические и параклинические способы (маммография и ультразвуковая компьютерная томография).
Понятие о «минимальных» (менее 1 см в диаметре) и непальпируемых формах рака молочной железы сформировалось на протяжении последнего десятилетия благодаря успехам активных методов выявления групп повышенного риска» и скрининговых обследований, проводившихся среди здоровых женщин и среди женщин.
Таким путем удалось идентифицировать 0 и I стадии рака молочной железы, которые в настоящее время составляют 45-50% против 10% – без скрининга.
Накоплен определенный клинический опыт, свидетельствующий о ценности ультразвукового, термографического, ретгенологического исследований в выявлении скрыто протекающих доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы.
Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и дает иногда лучшее представление о структуре исследуемых тканей, чем рентгенологическое исследование. Возможность получения с помощью эхографии (другое название – сонография) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгенологическому) методам диагностики. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.
Как и термография, ультразвуковая диагностика не может служить в качестве самостоятельного метода выявления рака молочной железы, она лишь дополняет информацию, получаемую при использовании других видов исследования (клинического, рентгеномаммографии). Использование компьютерной эхографии (другое название – ультразвуковая томомаммография) особенно полезно при наличии в железе большого количества жировой ткани, когда обычное ультразвуковое исследование неэффективно. По данным японских и американских авторов, точность диагностики оказалась равной 90%.
Важным подходом к снижению частоты запущенных форм рака молочной железы и смертности от этого заболевания является самообследование. Эффективность программ самообследования с целью более своевременной и ранней диагностики изучается во многих странах под эгидой ВОЗ.
Внедрение в практику здравоохранения самообследования как одного из дополнительных первичных методов раннего выявления опухолей молочной железы основывается на учете естественного механизма выявления рака этого органа. Дело в том, что приблизительно в 90% случаев опухоли молочной железы выявляют сами женщины без специального обучения приемам самообследования. Поэтому идея самообследования на первый взгляд представляется предельно простой, обученные технике самообследования, женщины будут регулярно пользоваться этим методом и, следовательно, при появлении рака выявлять его в ранних стадиях.
Чтобы изучить эффективность различных методов обнаружения опухоли в молочной железе, в США был проведен запрос 582 больниц из 49 штатов. Общий массив составил 12315 случаев заболевания раком молочной железы, диагностированных в этих больницах в течение текущего года, который разделен на три группы: опухоли, выявление самой больной, врачом при обращении по поводу других заболеваний или при жалобах на изменения в железе, при профилактической мамографии. Выяснены преимущества самоосмотра: в 73% случаев заболевание обнаружено самой больной, врачом – лишь в 23%, а при маммографии – только в 4%.
Как показывают результаты ряда исследований, после соответствующей подготовки (обучение на муляжах в течение 30 минут) большинство женщин может дифференцировать злокачественные и доброкачественные уплотнения, а при условии систематического самообследования определить опухоли размером менее 1,0 см. По мнению G.Gastrin, «женщина, ежемесячно занимающаяся самообследованием, знает свои молочные железы лучше любого специалиста» и легче может заметить малейшие изменения, которые могут в них произойти.
Как часто следует производить самоосбледование? Большинство исследователей рекомендует делать это не чаще, чем один раз в месяц, так как только в первую неделю после менструации в молочных железах у большинства пременопаузальных женщин «создаются наиболее благоприятные условия для выявления уплотнений». Женщины в менопаузе должны выбирать один из дней месяца (например, первый) и обследовать себя также ежемесячно. В более частом самообследовании, по-видимому, необходимости нет, так как время удвоения объема опухоли даже наиболее быстро растущей – не меньше 20 дней.
Как следует выполнять самообследование молочных желез? Все специалисты считают обязательными компонентами самообследования осмотр молочных желез и осторожную пальпацию. Осмотр должен производиться при хорошем освещении перед большим зеркалом, пальпация – осторожными движениями ладонью в положении стоя или лежа.
Какой способ обучения женщин самообследованию наиболее целесообразен? Американским противораковым обществом в течение последних 10-15 лет широко пропагандируется самообследование с использованием телевидения, брошюр, рассылаемых по почте, плакатов, выступления в средствах массовой информации. Наиболее эффективным является обучение при личном контакте с врачом с демонстрацией техники на самой женщине. Этот метод обеспечивает регулярное выполнение самооследования 85-90% женщин. Во время обучения рекомендуется использовать средства наглядной агитации – плакаты, слайды, фильмы, в которых изображены конкретные пациентки и техника выполнения самообследования.
Техника самообследования молочных желез, рекомендованная ВОЗ, состоит из двух этапов.
1. Осмотр. Становитесь перед зеркалом с опущенными, затем с поднятыми кверху руками. При этом обращать внимание на следующие признаки:
2. Пальпация (ощупывание). Осуществляется в положении лежа на спине. Под лопатку обследуемой стороны подкладывается небольшой валик или подушечка, чтобы грудная клетка была слегка приподнята. Ощупывать каждую молочную железу противоположной рукой.
Исследование должно проводиться нежно, с использованием всей длины пальцев и ладони. Избегать грубого ощупывания и захвата большого участка ткани молочной железы, так как это может создать впечатление уплотнения, которого на самом деле нет. Исследование производится в трех положениях: рука вверх за голову, рука в сторону, рука вдоль тела.
Пальцами противоположной руки ощупывать наружную половину молочной железы, начиная от ее соска, и продвигаясь к наружи и к верху к боковой части грудной клетки. Затем ощупывть все участки внутренней половины молочной железы, начиная от соска и продвигаясь к грудине. Определить, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи.
Далее следует прощупать подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении между пальцами ареолы соска проверить, нет ли выделений из соска.
Если самообследование и профилактические осмотры могут снизить частоту обнаружения рака молочной железы в III-IV стадиях, то активное выявление преинвазивного рака и минимальных (до 1 см в диаметре) непальпируемых опухолей возможно только при проведении специальных скрининг-программ. С этой целью применяются низкодозная маммография, термография, УЗИ, анкетирование населения.
Участковые врачи, терапевты, хирурги и гинекологи поликлиник, женских консультаций и стационаров должны обследовать молочные железы во время профосмотров и у всех обращающихся к ним женщин, обучать их технике самообследования молочных желез. Анкетирование женщин старше 35-40 лет позволяет выделить лиц с факторами риска рака молочной железы. В результате число женщин, подлежащих углубленному обследованию, сокращается в 10-12 раз.
Лица, вошедшие в группу риска, обследуются в специальных центрах. Им проводится осмотр и пальпация молочных желез, маммография, а при показаниях – цитологическое исследование пунктата. Секторальная резекция выполняется в стационаре, либо при невозможности исключить начальный рак молочной железы, либо как мера его вторичной профилактики при выявлении предопухолевых форм фиброаденоматоза.
Таким образом, реальный путь снижения смертности – это раннее выявление (скрининг) предклинических непальпируемых или минимальных форм рак молочной железы и радикальное лечение облегатных предопухолевых заболеваний.
